第014章 角落里的死神
萧明哲的手悬在病人胸壁上方，针尖距离皮肤不到两厘米。
他回头看向门框。周悬靠在那里，手里端著保温杯，姿態鬆散得像在等公交车。可他问出的话，却像钉子一样扎进抢救室：“你叩了没有？”
萧明哲的喉咙发紧，他確实没叩。
听到呼吸音减弱，结合高处坠落的伤情，他直接跳到了气胸的诊断。教科书上的逻辑链条很清楚：外伤、呼吸音减弱、血氧下降，那就是气胸。可他唯独漏了叩诊。
监护仪上的数字还在掉，86。
“周副主任，血氧86了！”小林的声音猛地拔高。钱德胜在旁边急得搓手：“赶紧处理啊！还愣著干什么！”
周悬没理会钱德胜，目光始终钉在萧明哲身上。他喝了口茶，走进抢救室，在角落找了张凳子坐下。
“萧博士。”
“……在。”
“你准备穿刺的位置，是哪里？”
萧明哲低头看手，穿刺针正指向右侧锁骨中线第二肋间。“锁骨中线第二肋间，这是张力性气胸的標准穿刺点。”
“谁告诉你是张力性的？”
萧明哲的手指抖了一下。周悬把保温杯搁在膝盖上，语气平淡得像在聊菜谱：“血氧下降就是张力性气胸？你在霍普金斯学的鑑別诊断，就只有这一条？”
“呼吸音减弱，血氧进行性下降……”
“气管偏了吗？”
萧明哲一愣，低头看向病人的颈部。气管居中，没有偏移。张力性气胸的典型体徵，是气管向健侧偏移。因为压力会把纵隔推向对侧，可这个病人的气管是正的。
“颈静脉怒张了吗？”周悬又问。
萧明哲看向颈部，没有怒张，颈静脉是平的。“皮下气肿呢？摸一摸。”
萧明哲伸手按向病人右侧胸壁，没有捻发感。三个典型体徵，一个都没有。
“所以，”周悬的声音从角落飘来，“你准备用张力性气胸的方案，去处理一个没有张力性体徵的病人？”
萧明哲握针的手缓缓放下。血氧，85。
钱德胜急了：“你们到底做不做！病人都快不行了！”
周悬头也不回：“钱主任，您要是想亲自上，穿刺针就在这。”钱德胜顿时闭了嘴。
周悬看向萧明哲：“血氧在掉，气管不偏，没有皮下气肿。告诉我，除了气胸，还有什么可能？”
萧明哲的大脑飞速运转。高处坠落，呼吸音减弱，血氧下降。“血胸！”他脱口而出。
肋骨骨折会导致血胸。血液积聚在胸腔，同样会压迫肺组织。但血胸是液体，叩诊应该是浊音。气胸是气体，叩诊才是鼓音。他刚才没叩，就直接喊了“鼓音”。
“叩诊！”
萧明哲放下穿刺针，右手中指弯曲，叩在病人胸壁上。第一下，清音。他往下移了两个肋间。第二下，浊音。
不是鼓音！萧明哲的后背渗出一层冷汗。
浊音意味著积液。这是血胸。如果刚才按气胸做穿刺，一针扎进去，根本放不出气。细针解决不了积血，还会白白浪费抢救时间。更要命的是……
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“浊音范围有多大？”周悬的声音追了过来。
萧明哲从上往下叩了一遍。浊音上界在第四肋间，一直延伸到肋膈角。“从第四肋间到底，右侧大量积液！”
“那你现在该做什么？”
“胸腔闭式引流！在腋中线第七肋间置管！”
“那还等什么？”
萧明哲抓起引流包，撕开包装。他换了手套，迅速消毒定位。手术刀切开皮肤，弯钳钝性分离肌层。他的手在抖，但每一步都踩在標准上。弯钳触到胸膜时，他用力一捅！
暗红色的血液喷涌而出！
引流管插入胸腔，血液往水封瓶里猛灌。一百，两百，三百。顏色极深，流速极快。“引流量三百毫升，还在出！”小林大声读数。
血氧开始回升，90。萧明哲长出一口气。
他还没来得及鬆劲，周悬的声音又响了。“三百毫升，用了多久？”
萧明哲看了一眼引流瓶：“不到两分钟。”
“每分钟一百五十毫升。按这个速度，一小时是多少？”
九千毫升。萧明哲的脸白了。
人体总血量不过五升。一小时九千毫升，意味著胸腔里有一根正在喷血的动脉。这不是普通的肋间血管损伤，这种速度，要么是动脉主干断裂，要么……
“肺门？”萧明哲喃喃自语。
“肺门血管损伤的出血速度是多少？”周悬反问。
“每分钟超过两百毫升。”
“引流量在加速还是减速？”
萧明哲盯著水封瓶。三分钟，五百毫升。速度在加快！
“加速！”
“意味著什么？”
“出血没有自限性，是大血管损伤！”
“那胸引还能解决问题吗？”
不能。引流只能减轻压迫，止不住大血管的血。必须开胸！
“通知胸外科！急诊开胸！”萧明哲衝著对讲机大吼。
对讲机里传来回音：“我们在手术，刚上台一个食管破裂！最快半小时！”
半小时，那就是四千五百毫升。病人等不了！
萧明哲攥著对讲机，指关节发白。他看向周悬：“周副主任……”
周悬坐在角落，拇指摩挲著杯盖。他看著萧明哲，没有说话。那个眼神在说：答案，你自己找。
血压跳到了72/45。引流瓶里的液面，还在一格格往上涨。
萧明哲把对讲机拍在檯面上，伸手抓向开胸包。
“你要自己开胸？”钱德胜的声音劈了过来，“你一个急诊科医生，有资质吗！出了事谁负责！”
萧明哲的手僵在半空，五指死死抓著无菌布，青筋暴起。
周悬放下保温杯，站了起来。他走到床边，扫了一眼引流瓶和监护仪。然后他抬起头，盯著萧明哲。
“第五肋间。进胸以后，你打算先夹哪根血管？”
他回头看向门框。周悬靠在那里，手里端著保温杯，姿態鬆散得像在等公交车。可他问出的话，却像钉子一样扎进抢救室：“你叩了没有？”
萧明哲的喉咙发紧，他確实没叩。
听到呼吸音减弱，结合高处坠落的伤情，他直接跳到了气胸的诊断。教科书上的逻辑链条很清楚：外伤、呼吸音减弱、血氧下降，那就是气胸。可他唯独漏了叩诊。
监护仪上的数字还在掉，86。
“周副主任，血氧86了！”小林的声音猛地拔高。钱德胜在旁边急得搓手：“赶紧处理啊！还愣著干什么！”
周悬没理会钱德胜，目光始终钉在萧明哲身上。他喝了口茶，走进抢救室，在角落找了张凳子坐下。
“萧博士。”
“……在。”
“你准备穿刺的位置，是哪里？”
萧明哲低头看手，穿刺针正指向右侧锁骨中线第二肋间。“锁骨中线第二肋间，这是张力性气胸的標准穿刺点。”
“谁告诉你是张力性的？”
萧明哲的手指抖了一下。周悬把保温杯搁在膝盖上，语气平淡得像在聊菜谱：“血氧下降就是张力性气胸？你在霍普金斯学的鑑別诊断，就只有这一条？”
“呼吸音减弱，血氧进行性下降……”
“气管偏了吗？”
萧明哲一愣，低头看向病人的颈部。气管居中，没有偏移。张力性气胸的典型体徵，是气管向健侧偏移。因为压力会把纵隔推向对侧，可这个病人的气管是正的。
“颈静脉怒张了吗？”周悬又问。
萧明哲看向颈部，没有怒张，颈静脉是平的。“皮下气肿呢？摸一摸。”
萧明哲伸手按向病人右侧胸壁，没有捻发感。三个典型体徵，一个都没有。
“所以，”周悬的声音从角落飘来，“你准备用张力性气胸的方案，去处理一个没有张力性体徵的病人？”
萧明哲握针的手缓缓放下。血氧，85。
钱德胜急了：“你们到底做不做！病人都快不行了！”
周悬头也不回：“钱主任，您要是想亲自上，穿刺针就在这。”钱德胜顿时闭了嘴。
周悬看向萧明哲：“血氧在掉，气管不偏，没有皮下气肿。告诉我，除了气胸，还有什么可能？”
萧明哲的大脑飞速运转。高处坠落，呼吸音减弱，血氧下降。“血胸！”他脱口而出。
肋骨骨折会导致血胸。血液积聚在胸腔，同样会压迫肺组织。但血胸是液体，叩诊应该是浊音。气胸是气体，叩诊才是鼓音。他刚才没叩，就直接喊了“鼓音”。
“叩诊！”
萧明哲放下穿刺针，右手中指弯曲，叩在病人胸壁上。第一下，清音。他往下移了两个肋间。第二下，浊音。
不是鼓音！萧明哲的后背渗出一层冷汗。
浊音意味著积液。这是血胸。如果刚才按气胸做穿刺，一针扎进去，根本放不出气。细针解决不了积血，还会白白浪费抢救时间。更要命的是……
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“浊音范围有多大？”周悬的声音追了过来。
萧明哲从上往下叩了一遍。浊音上界在第四肋间，一直延伸到肋膈角。“从第四肋间到底，右侧大量积液！”
“那你现在该做什么？”
“胸腔闭式引流！在腋中线第七肋间置管！”
“那还等什么？”
萧明哲抓起引流包，撕开包装。他换了手套，迅速消毒定位。手术刀切开皮肤，弯钳钝性分离肌层。他的手在抖，但每一步都踩在標准上。弯钳触到胸膜时，他用力一捅！
暗红色的血液喷涌而出！
引流管插入胸腔，血液往水封瓶里猛灌。一百，两百，三百。顏色极深，流速极快。“引流量三百毫升，还在出！”小林大声读数。
血氧开始回升，90。萧明哲长出一口气。
他还没来得及鬆劲，周悬的声音又响了。“三百毫升，用了多久？”
萧明哲看了一眼引流瓶：“不到两分钟。”
“每分钟一百五十毫升。按这个速度，一小时是多少？”
九千毫升。萧明哲的脸白了。
人体总血量不过五升。一小时九千毫升，意味著胸腔里有一根正在喷血的动脉。这不是普通的肋间血管损伤，这种速度，要么是动脉主干断裂，要么……
“肺门？”萧明哲喃喃自语。
“肺门血管损伤的出血速度是多少？”周悬反问。
“每分钟超过两百毫升。”
“引流量在加速还是减速？”
萧明哲盯著水封瓶。三分钟，五百毫升。速度在加快！
“加速！”
“意味著什么？”
“出血没有自限性，是大血管损伤！”
“那胸引还能解决问题吗？”
不能。引流只能减轻压迫，止不住大血管的血。必须开胸！
“通知胸外科！急诊开胸！”萧明哲衝著对讲机大吼。
对讲机里传来回音：“我们在手术，刚上台一个食管破裂！最快半小时！”
半小时，那就是四千五百毫升。病人等不了！
萧明哲攥著对讲机，指关节发白。他看向周悬：“周副主任……”
周悬坐在角落，拇指摩挲著杯盖。他看著萧明哲，没有说话。那个眼神在说：答案，你自己找。
血压跳到了72/45。引流瓶里的液面，还在一格格往上涨。
萧明哲把对讲机拍在檯面上，伸手抓向开胸包。
“你要自己开胸？”钱德胜的声音劈了过来，“你一个急诊科医生，有资质吗！出了事谁负责！”
萧明哲的手僵在半空，五指死死抓著无菌布，青筋暴起。
周悬放下保温杯，站了起来。他走到床边，扫了一眼引流瓶和监护仪。然后他抬起头，盯著萧明哲。
“第五肋间。进胸以后，你打算先夹哪根血管？”