第176章 方怀远的牌面
方怀远踩著急诊科的地砖。
皮鞋底碾过一片干掉的碘伏痕跡，他没低头看。
钱德胜跟在左后方半步，公文包夹在腋下，嘴里的薄荷味已经散了大半。
王主任跟在右后方，手里攥著一沓接待流程表。纸边，已经被汗水浸软了。
后面还缀著三个人，两男一女。
他们的胸牌统一掛在西装左胸口袋上方，上面印著：永昌製药，学术推广部。
方怀远走到急诊科分诊台前，站住了。
他摘下金丝眼镜，用衬衫下摆擦了擦镜片，重新戴上。
他的目光从分诊台扫到候诊区，再扫到抢救室的双开门。整个过程，不超过五秒。
“科室业务负责人在吗？”
钱德胜上前一步：“方教授，我就是急诊科主任……”
“我问的是业务负责人。”方怀远没看他。
钱德胜的嘴张了一下，又合上了。他转头冲护士站喊道：“周悬呢？叫他过来！”
护士站没人应声。
赵铁柱从处置室探出半个脑袋，扫了一眼走廊里的阵仗，又缩了回去。
三秒后，值班室的门从里面推开了。
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周悬端著保温杯走出来。他穿著藏青色衬衫，袖口卷到小臂中段，前臂上那道旧疤没遮没挡。
歪嘴柴犬的杯身朝外，杯盖拧得松松垮垮。
他走到分诊台前，站定。两个人面对面。
方怀远五十多岁，灰白头髮梳得服帖。金丝眼镜片后的目光从周悬脸上划过，在旧疤上停了不到半秒。
“你是周悬？”
“嗯。”
“听说药品目录优化方案，卡在你这儿了？”
周悬喝了口水：“没卡。方案不归我签。”
钱德胜在旁边插嘴：“方教授，这个事情我来解释……”
方怀远抬了一下手，钱德胜的声音戛然而止。
“周医生，”方怀远的称呼变了，“恆瑞明是经过国家药监局审批、四期临床验证的创新药。”
“评审委员会十一位委员全票通过。你有什么具体的业务意见，可以当面提。”
他说“业务意见”四个字时，语气平平整整，像在念一份公文。
周悬把保温杯搁在分诊台上：“行，那我提三条。”
“第一条。”他伸出食指。
“恆瑞明的主要代谢途径是cyp2c9。说明书写了，但cyp2c9在汉族人群中存在3%到5%的慢代谢型基因多態性。这一点，说明书没写！”
“方教授，四期临床三千二百例样本，亚组分析里有年龄、性別、基线ldl-c、合併用药分层。唯独没有cyp2c9基因型分层。”
“我想请教，这是设计疏忽，还是刻意迴避？”
走廊里安静下来。候诊区几个等著输液的患者转头看过来。
方怀远没有立刻接话。他摘下眼镜，又擦了一遍。镜片上其实没有灰。
“周医生，cyp2c9基因多態性的影响，在药理学教科书上確实有记载。”
他把眼镜戴回去：“但四期临床的研究设计，是经过伦理委员会和药监局双重审批的。亚组分析的选择，基於统计学效能和临床意义的综合判断。不是所有变量都需要分层。”
“那3%到5%的慢代谢型人群，不具备临床意义？”
“我没这么说。”
“您也没那么做！”
方怀远的手垂在身侧，没有任何多余动作。
周悬竖起第二根手指。
“第二条。说明书第五页，肝功能不全患者的药代动力学数据。auc较正常受试者增加约两倍。child-pugh c级，未研究。”
“方教授，基层医院的慢性病患者里，合併脂肪肝、酒精性肝病的比例超过三成。”
“这些人的肝功能分级，大部分散落在child-pugh a到b之间。有一部分，正在往c级滑。”
“一个cyp2c9慢代谢型患者，同时合併轻中度肝功能不全。按標准剂量服用恆瑞明，血药浓度叠加可能达到正常值的四到六倍！”
“四到六倍的血药浓度，持续作用於一个本就脆弱的肝臟。方教授，您觉得这个肝能扛几周？”
方怀远的嘴唇动了一下。旁边永昌製药的三个人，互相交换了一个眼神。
“周医生，”方怀远的声音依然稳，“你说的是极端情况下的理论推演。临床决策不能基於极端假设。”
“极端？”周悬的第三根手指竖起来。
“第三条。恆瑞明定价一百二十八元每盒，日均治疗成本是国產仿製阿托伐他汀的四倍。”
“基层推广的对象是什么人？是每个月靠医保报销、退休金两三千块的老头老太太！”
“您要把一款没做过代谢酶基因分层、肝损伤风险边界不清、定价翻四倍的药，推到基层医院。”
“那里没有基因检测能力，肝功能监测频率，三个月才一次！”
“方教授，我数学不好，但这笔帐我算得过来。”
“3%到5%的慢代谢型概率，乘以基层每年的处方量。清河二院急诊科一年开出的他汀类处方大约两千四百张。”
“取3%的下限，就是七十二张处方砸在慢代谢型患者身上。”
“七十二个人。这还只是我们一家。全省基层推广试点是多少家？”
方怀远的金丝眼镜反射著走廊里的白炽灯光。他的表情没有裂缝，但擦眼镜的动作没有再出现。
钱德胜的脸从红转白，又从白转青。他张了两次嘴，都没发出声音。
方怀远往前走了一步。两人之间的距离，缩短到不足一米。
“周医生，你的三条意见我听到了。”
他的语速放慢了，每个字咬得很清楚：“但我要纠正你一个基本概念。药品审批是系统工程。每一个环节，都有专业团队把关。”
“你一个三线医院急诊科的代理副主任，拿著一份公开的药品说明书，就要否定国家级评审委员会的集体决议？”
走廊里的空气，瞬间绷紧了。
永昌製药的三个人站得笔直。
钱德胜攥著公文包带子，指关节的皮肤绷得发亮。王主任退了半步，背贴上了墙壁。
周悬端起保温杯，喝了一口，放下。
“方教授，我没有否定任何人的决议。我只是在陈述说明书上印著的事实，和说明书上没印的事实。”
“至於我是代理副主任，还是京城的院士，这跟cyp2c9的基因多態性有关係吗？”
“慢代谢型的患者会因为我的职称低，就自动变成快代谢型吗？”
他拿起保温杯，往值班室走。
“方教授远道而来，接待工作归钱主任负责。方案签字的事，找他就行。我下午还有班。”
方怀远站在原地，目光跟著周悬的背影移动。
周悬走到值班室门口，手搭在门把上。
方怀远开口了。声音不大，但走廊里每个人都听得清清楚楚。
“周医生，你刚才提到的那些数据分析角度，確实专业。”
他顿了一下：“比我预想中，一个在基层蛰伏五年的医生，要专业得多。”
周悬的手停在门把上。他没回头。
“方教授，药理学教科书全国通用。基层医生也认字。”
他推开门，走了进去。
门在身后合上的瞬间，走廊里传来方怀远的声音。
他是对著钱德胜说的：“那份药品目录优化方案，先不急。把你们急诊科最近三年的他汀类处方数据整理一份给我。”
“按月统计，標註每位处方医生的工號。”
皮鞋底碾过一片干掉的碘伏痕跡，他没低头看。
钱德胜跟在左后方半步，公文包夹在腋下，嘴里的薄荷味已经散了大半。
王主任跟在右后方，手里攥著一沓接待流程表。纸边，已经被汗水浸软了。
后面还缀著三个人，两男一女。
他们的胸牌统一掛在西装左胸口袋上方，上面印著：永昌製药，学术推广部。
方怀远走到急诊科分诊台前，站住了。
他摘下金丝眼镜，用衬衫下摆擦了擦镜片，重新戴上。
他的目光从分诊台扫到候诊区，再扫到抢救室的双开门。整个过程，不超过五秒。
“科室业务负责人在吗？”
钱德胜上前一步：“方教授，我就是急诊科主任……”
“我问的是业务负责人。”方怀远没看他。
钱德胜的嘴张了一下，又合上了。他转头冲护士站喊道：“周悬呢？叫他过来！”
护士站没人应声。
赵铁柱从处置室探出半个脑袋，扫了一眼走廊里的阵仗，又缩了回去。
三秒后，值班室的门从里面推开了。
更新不易，记得分享101看书网
周悬端著保温杯走出来。他穿著藏青色衬衫，袖口卷到小臂中段，前臂上那道旧疤没遮没挡。
歪嘴柴犬的杯身朝外，杯盖拧得松松垮垮。
他走到分诊台前，站定。两个人面对面。
方怀远五十多岁，灰白头髮梳得服帖。金丝眼镜片后的目光从周悬脸上划过，在旧疤上停了不到半秒。
“你是周悬？”
“嗯。”
“听说药品目录优化方案，卡在你这儿了？”
周悬喝了口水：“没卡。方案不归我签。”
钱德胜在旁边插嘴：“方教授，这个事情我来解释……”
方怀远抬了一下手，钱德胜的声音戛然而止。
“周医生，”方怀远的称呼变了，“恆瑞明是经过国家药监局审批、四期临床验证的创新药。”
“评审委员会十一位委员全票通过。你有什么具体的业务意见，可以当面提。”
他说“业务意见”四个字时，语气平平整整，像在念一份公文。
周悬把保温杯搁在分诊台上：“行，那我提三条。”
“第一条。”他伸出食指。
“恆瑞明的主要代谢途径是cyp2c9。说明书写了，但cyp2c9在汉族人群中存在3%到5%的慢代谢型基因多態性。这一点，说明书没写！”
“方教授，四期临床三千二百例样本，亚组分析里有年龄、性別、基线ldl-c、合併用药分层。唯独没有cyp2c9基因型分层。”
“我想请教，这是设计疏忽，还是刻意迴避？”
走廊里安静下来。候诊区几个等著输液的患者转头看过来。
方怀远没有立刻接话。他摘下眼镜，又擦了一遍。镜片上其实没有灰。
“周医生，cyp2c9基因多態性的影响，在药理学教科书上確实有记载。”
他把眼镜戴回去：“但四期临床的研究设计，是经过伦理委员会和药监局双重审批的。亚组分析的选择，基於统计学效能和临床意义的综合判断。不是所有变量都需要分层。”
“那3%到5%的慢代谢型人群，不具备临床意义？”
“我没这么说。”
“您也没那么做！”
方怀远的手垂在身侧，没有任何多余动作。
周悬竖起第二根手指。
“第二条。说明书第五页，肝功能不全患者的药代动力学数据。auc较正常受试者增加约两倍。child-pugh c级，未研究。”
“方教授，基层医院的慢性病患者里，合併脂肪肝、酒精性肝病的比例超过三成。”
“这些人的肝功能分级，大部分散落在child-pugh a到b之间。有一部分，正在往c级滑。”
“一个cyp2c9慢代谢型患者，同时合併轻中度肝功能不全。按標准剂量服用恆瑞明，血药浓度叠加可能达到正常值的四到六倍！”
“四到六倍的血药浓度，持续作用於一个本就脆弱的肝臟。方教授，您觉得这个肝能扛几周？”
方怀远的嘴唇动了一下。旁边永昌製药的三个人，互相交换了一个眼神。
“周医生，”方怀远的声音依然稳，“你说的是极端情况下的理论推演。临床决策不能基於极端假设。”
“极端？”周悬的第三根手指竖起来。
“第三条。恆瑞明定价一百二十八元每盒，日均治疗成本是国產仿製阿托伐他汀的四倍。”
“基层推广的对象是什么人？是每个月靠医保报销、退休金两三千块的老头老太太！”
“您要把一款没做过代谢酶基因分层、肝损伤风险边界不清、定价翻四倍的药，推到基层医院。”
“那里没有基因检测能力，肝功能监测频率，三个月才一次！”
“方教授，我数学不好，但这笔帐我算得过来。”
“3%到5%的慢代谢型概率，乘以基层每年的处方量。清河二院急诊科一年开出的他汀类处方大约两千四百张。”
“取3%的下限，就是七十二张处方砸在慢代谢型患者身上。”
“七十二个人。这还只是我们一家。全省基层推广试点是多少家？”
方怀远的金丝眼镜反射著走廊里的白炽灯光。他的表情没有裂缝，但擦眼镜的动作没有再出现。
钱德胜的脸从红转白，又从白转青。他张了两次嘴，都没发出声音。
方怀远往前走了一步。两人之间的距离，缩短到不足一米。
“周医生，你的三条意见我听到了。”
他的语速放慢了，每个字咬得很清楚：“但我要纠正你一个基本概念。药品审批是系统工程。每一个环节，都有专业团队把关。”
“你一个三线医院急诊科的代理副主任，拿著一份公开的药品说明书，就要否定国家级评审委员会的集体决议？”
走廊里的空气，瞬间绷紧了。
永昌製药的三个人站得笔直。
钱德胜攥著公文包带子，指关节的皮肤绷得发亮。王主任退了半步，背贴上了墙壁。
周悬端起保温杯，喝了一口，放下。
“方教授，我没有否定任何人的决议。我只是在陈述说明书上印著的事实，和说明书上没印的事实。”
“至於我是代理副主任，还是京城的院士，这跟cyp2c9的基因多態性有关係吗？”
“慢代谢型的患者会因为我的职称低，就自动变成快代谢型吗？”
他拿起保温杯，往值班室走。
“方教授远道而来，接待工作归钱主任负责。方案签字的事，找他就行。我下午还有班。”
方怀远站在原地，目光跟著周悬的背影移动。
周悬走到值班室门口，手搭在门把上。
方怀远开口了。声音不大，但走廊里每个人都听得清清楚楚。
“周医生，你刚才提到的那些数据分析角度，確实专业。”
他顿了一下：“比我预想中，一个在基层蛰伏五年的医生，要专业得多。”
周悬的手停在门把上。他没回头。
“方教授，药理学教科书全国通用。基层医生也认字。”
他推开门，走了进去。
门在身后合上的瞬间，走廊里传来方怀远的声音。
他是对著钱德胜说的：“那份药品目录优化方案，先不急。把你们急诊科最近三年的他汀类处方数据整理一份给我。”
“按月统计，標註每位处方医生的工號。”